Cette affection est une inflammation brutale du pancréas. Son intensité est plus ou moins sévère selon les cas.

Dans la survenue d’une pancréatite aiguë, certains enzymes digestifs sont libérés massivement et activés directement dans le pancréas. De fait, les enzymes vont démarrer une autodigestion du pancréas. Des lésions sont créées dans l’organe, qui peut se nécroser dans les cas les plus graves.

De manière générale, la consommation excessive d’alcool ou la migration de calculs biliaires sont réputées pour être à l’origine d’une pancréatite aiguë.

Les indications de traitement chirurgical dans la pancréatite aiguë sont très rares. Dans la plupart des cas, il est inutile de réaliser une chirurgie.

La vésicule se présente sous la forme d’un petit sac de 7 à 12 cm de long connecté aux voies biliaires par le duodénum via le canal cholédoque. En forme de poire, elle stocke la bile produite par le foie. La bile permet l’absorption des vitamines liposolubles (A,D,E et K) et la digestion des graisses. Pourtant, son rôle est moyennement important dans la digestion.

Au moment de manger, la vésicule biliaire se contracte. Elle libère alors la bile qui est acheminée dans le canal cholédoque puis dans l’intestin grêle.
Après avoir mangé, la vésicule commence à se remplir de bile qui sera libérée lors du prochain repas.

Il existe de très nombreuses lésions tumorales du pancréas. Nous n’évoquerons ici que quelques unes d’entre-elles, dont les tumeurs potentiellement malignes.

La TIPMP

(Source : https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2012-paris/textes-postu-2012-paris/surveillance-des-tumeurs-intracanalaires-papillaires-et-mucineuses-du-pancreas%E2%80%89-qui-et-comment/)
La tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas est une maladie bien connue. Elle est causée par une prolifération de l’épithélium canalaire. Dans 60 % des cas au moins, la découverte se fait de manière fortuite, désormais lors d’un examen d’imagerie réalisé pour une autre cause.
Ce type de tumeurs est bénin, c’est-à-dire qu’il ne s’agit pas d’une forme cancéreuse. Toutefois, il existe des risques d’évolution vers une forme maligne (cancéreuse). Les facteurs de risque vers une évolution maligne sont plutôt bien déterminés.
Il existe des indications opératoires, reposant sur un consensus mondial. Si l’option chirurgicale n’est pas retenue, il convient de mettre en place un protocole sérieux de surveillance.

Le cystadénome mucineux

(Source : https://www.fmcgastro.org/postu-main/archives/postu-2012-paris/textes-postu-2012-paris/conduite-a-tenir-diagnostique-devant-une-tumeur-kystique-du-pancreas/)
Il s’agit d’un kyste dont la particularité est de ne pas être en communication avec les canaux pancréatiques. Il se situe presque toujours dans le corps ou dans la queue du pancréas. Ce type de tumeurs pancréatiques est le plus fréquemment retrouvé chez les sujets de sexe féminin, d’âge mur (entre 40 et 60 ans).
En raison du risque élevé de dégénérescence cancéreuse (20 %), il est justifié de faire une résection chirurgicale préventive. En cas de dégénérescence, le kyste bénin se transforme en cystadénocarcinome.

La tumeur endocrine pancréatique

La classification des tumeurs endocrines pancréatiques est large.
Elles sont classées en fonction de leur caractère fonctionnel ou non-fonctionnel. En d’autres termes, ce type de tumeurs est associé avec des signes d’hypersécrétion hormonale.
Le risque de dégénérescence évolue selon le type de tumeur endocrine.

A noter : les cellules exocrines sont les plus nombreuses dans le pancréas. Ainsi, la plupart des cancers du pancréas se développent à partir des cellules exocrines.
Nous n’évoquerons ici qu’un seul type de cancer du pancréas.

L’adénocarcinome canalaire du pancréas

(Source : http://www.centre-hepato-biliaire.org/maladies/cancers/adenocarcinome-pancreas.html)
L’adénocarcinome canalaire du pancréas est la forme la plus fréquente du cancer du pancréas. Il touche entre 1 à 10 personnes pour 100 000 habitants.
Il s’agit d’une maladie plus fréquente chez les patients de sexe masculin. Le plus souvent, les malades diagnostiqués sont âgés de plus de 50 ans.
Le diabète est une maladie associée dans la moitié des cas de cancer du pancréas.
Les symptômes sont :
une perte subite de poids ;
une asthénie (fatigue importante) ;
une anorexie (perte de l’appétit) ;
des douleurs abdominales.
Il convient de réaliser les examens nécessaires à la confirmation du diagnostic avant d’envisager une chirurgie pour cancer du pancréas :
prise de sang avec bilan hépatique ;
échographie abdominale ;
puis si suspicion de cancer, prise de sang pour dosage des marqueurs tumoraux ;
scanner ;
écho-endoscopie ;
biopsie si nécessaire.

Les pancréatectomies gauches sont plus ou moins étendues. En fonction de la taille et de la situation des lésions à retirer, elles emportent ou non la rate. Sa conservation est souhaitable, mais pas toujours possible. 

La tranche de section pancréatique est suturée mais non raccordée à l’intestin, ce qui élimine le risque décrit plus haut de fistule anastomotique. Néanmoins, une fuite, isolée, de liquide pancréatique peut s’extérioriser.  Puisqu’il n’y a pas d’ouverture intestinale, source d’infection, ses conséquences sont beaucoup moins graves.

La résection de la partie distale du pancréas (queue) et de la rate peut être réalisée par voie cœliscopique. D’autres résections sont possibles, peu fréquemment réalisées : résection centrale laissant en place la tête et la queue du pancréas, énucléation d’une tumeur bénigne, sans enlever la glande voisine.

La DPC enlève en bloc un ensemble d’éléments unis : le duodénum, la tête du pancréas, le canal cholédoque, et la vésicule biliaire. L’exérèse (ablation) est suivie d’un temps de reconstruction. Son but est de remettre en continuité le tube digestif. Le montage le plus habituel raccorde d’abord le pancréas à l’estomac, puis le canal biliaire et le pylore à l’intestin grêle.
La duodénopancréatectomie céphalique doit être réalisée par laparotomie. L’incision laissera une cicatrice de taille plus ou moins importante sur l’abdomen du patient.
Sa durée va de 4 à 6 heures, selon les difficultés locales et les complications éventuelles.
Une transfusion sanguine peut être nécessaire, surtout en cas d’anémie pré opératoire.

Alimentation et duodénopancréatectomie

Dans les suites opératoires, une sonde est toujours laissée en place dans l’estomac (passant par le nez), pour une période de quatre à huit jours. L’alimentation par la bouche n’est reprise que lorsque les fonctions intestinales sont rétablies.
Parfois, notamment si l’état nutritionnel pré opératoire est altéré, une sonde est placée pendant l’opération dans l’intestin grêle pour permettre la reprise rapide (J1 ou J2) d’une alimentation (autre que par voie veineuse).

Quelles complications pour une duodénopancréatectomie

La complication essentielle de cette chirurgie majeure est liée aux multiples sutures digestives, spécialement à la suture unissant le pancréas à l’estomac. Un défaut de cicatrisation (responsable d’une fistule anastomotique) est observée dans près de 10 % des cas dans les grandes séries de la littérature médicale. Cette complication peut être cause d’infections locales et de réinterventions pour drainage.
La mortalité liée à cette opération a considérablement baissé depuis 20 ans. Elle se situe maintenant au-dessous de 5% et reste fortement liée au terrain (existence de pathologies associées au niveau du cœur, des poumons..), et à l’âge.
A distance, cette intervention chirurgicale permet de mener une vie normale, d’avoir une alimentation normale (presque toujours avec une supplémentation en enzymes par des comprimés). Elle ne déclenche pas de diabète (sauf si le pancréas laissé en place était lui aussi malade, comme dans une pancréatite chronique par exemple).

Il s’agit de la chirurgie pratiquée le plus souvent pour un cancer de la tête du pancréas ou dans l’ouverture du canal pancréatique (TIPMP). Cette chirurgie permet d’enlever :

• la tête du pancréas ainsi que le duodénum (première partie de l’intestin grêle) ;
• la vésicule biliaire ;
• une partie du canal cholédoque ;
• les ganglions lymphatiques situés près de la tête du pancréas.

Après avoir enlevé ces organes, le chirurgien fixe l’extrémité restante de l’estomac au jéjunum (gastrojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque et du pancréas au jéjunum afin que la bile et les sucs pancréatiques puissent s’écouler dans le jéjunum. Ces sucs aident à neutraliser l’acidité gastrique et à réduire le risque de formation d’un ulcère dans la région.

Pour finir, le chirurgien fixe au jéjunum l’extrémité restante du duodénum qui est reliée à l’estomac (duodénojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque et du pancréas au jéjunum afin que la bile et les sucs pancréatiques puissent s’écouler dans le jéjunum.

La pancréatectomie distale est pratiquée  lorsque la tumeur se trouve dans le corps ou la queue du pancréas. Le chirurgien enlève la queue du pancréas, ou la queue et une partie du corps du pancréas, ainsi que les ganglions lymphatiques voisins. 

Dans les cas où la tumeur s’est répandue à la rate ou aux vaisseaux sanguins alimentant la rate, le chirurgien va enlever. La tête du pancréas reste fixée au duodénum.

Les chirurgiens ont rarement recours à la pancréatectomie totale.  La médecine pluridisciplinaire peut considérer cette chirurgie dans plusieurs cas : 

• si le cancer s’est propagé dans tout le pancréas ;
• si l’on observe des cellules cancéreuses dans de nombreuses régions du pancréas ; 
• s’il n’est pas possible de fixer le pancréas à l’intestin grêle sans risque.

Lors de cette intervention, le chirurgien enlève tout le pancréas, le duodénum (premier segment de l’intestin grêle), le pylore (section inférieure de l’estomac qui est reliée au duodénum), une partie du canal cholédoque, la vésicule biliaire et parfois la rate et les ganglions lymphatiques voisins.

Après avoir enlevé ces organes, le chirurgien fixe l’extrémité restante de l’estomac au jéjunum (gastrojéjunostomie). Il fixe aussi la partie restante du canal cholédoque au jéjunum afin que la bile puisse s’écouler dans le jéjunum.

Puisque tout le pancréas est supprimé, les patients développeront un diabète : ils devront prendre de l’insuline. Le diabète est une pathologie souvent difficile à contrôler.

Le pancréas fabrique généralement des enzymes qui aident à digérer la nourriture. Les personnes qui subissent une pancréatectomie totale devront donc suivre un traitement enzymatique substitutif pour le reste de leur vie.

Il est possible d’avoir recours à la chirurgie palliative pour soulager les symptômes d’un cancer du pancréas non résécable, soit localement avancé ou métastatique, soit d’une récidive.

Les tumeurs situées dans la tête du pancréas bloquent souvent le canal cholédoque ou le duodénum. La chirurgie palliative pourrait permettre de soulager les symptômes du blocage. Dans certains cas, on peut faire une dérivation chirurgicale pour dégager le blocage causé par une tumeur du pancréas.

Le type de dérivation chirurgicale effectué pour aider la bile à circuler autour du blocage est appelé dérivation biliaire. Différents types de dérivation biliaire sont employés selon l’emplacement du blocage :

• la cholédochojéjunostomie permet de relier le canal cholédoque au jéjunum (partie centrale de l’intestin grêle) ;
• l’hépaticojéjunostomie permet de relier le canal hépatique commun au jéjunum. Le canal hépatique commun fait circuler la bile évacuée par le foie.

La dérivation gastrique, ou gastrojéjunostomie, permet de fixer l’estomac directement au jéjunum. On pratique parfois cette chirurgie pour éviter une deuxième opération. En effet, la probabilité d’obstruction du duodénum en cas d’évolution de la maladie est non négligeable.

Des douleurs sous les côtes ou vers les épaules peuvent apparaître dès le lendemain de l’intervention. Elles sont dues au gaz nécessaire à la cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.

En règle générale, cette intervention répond bien aux antalgiques.

Nous pourrons être amenés à réaliser une imagerie postopératoire afin de contrôler la cicatrisation des sutures.

A noter : vous ne serez pas autorisé.e à manger pendant plusieurs jours.

Dans les jours qui suivent l’intervention, vous pourrez d’abord progressivement reprendre les boissons. Après quelques jours et dès que votre transit le permettra, une alimentation liquide puis solide vous seront proposées.

Après ce type d’opération, le transit intestinal peut être temporairement modifié avec par exemple de la diarrhée, des besoins plus fréquents ou une évacuation plus difficile ou constipation voire occlusion. Le plus souvent, ces phénomènes sont seulement transitoires et le fonctionnement de l’intestin se normalise. Parfois, néanmoins, ces anomalies sont plus persistantes et peuvent nécessiter un traitement médicamenteux.

Dès le retour normal de votre transit, nous procédons au retrait de la sonde urinaire, des drains et des cathéters. Ces derniers nous ont permis de vous hydrater et de calmer vos douleurs.

En l’absence de complication, votre hospitalisation après une chirurgie du pancréas dure entre 5 et 10 jours. A votre sortie, des médicaments contre la douleur sont prescrits. Dans certains cas, une infirmière à domicile sera nécessaire pour vous épauler dans certains gestes.

Vous reprendrez progressivement vos activités quotidiennes et une activité légère. 

Un arrêt de travail de 4 semaines vous sera prescrit (en tenant compte des particularités de votre travail).

Un mois après l’intervention, vous vous présentez à votre consultation postopératoire. Selon l’évolution de votre état, votre chirurgien vous autorise alors à reprendre vos activités physiques et sportives.

Des douleurs sous les côtes ou vers les épaules peuvent apparaître dès le lendemain de l’intervention. Elles sont dues au gaz nécessaire à la cœlioscopie. Ces douleurs disparaissent toujours en 24-48 heures.

En règle générale, cette intervention répond bien aux antalgiques.

Nous pourrons être amenés à réaliser une imagerie postopératoire afin de contrôler la cicatrisation des sutures.

A noter : vous ne serez pas autorisé.e à manger pendant plusieurs jours.

Dans les jours qui suivent l’intervention, vous pourrez d’abord progressivement reprendre les boissons. Après quelques jours et dès que votre transit le permettra, une alimentation liquide puis solide vous seront proposées.

Après ce type d’opération, le transit intestinal peut être temporairement modifié avec par exemple de la diarrhée, des besoins plus fréquents ou une évacuation plus difficile ou constipation voire occlusion. Le plus souvent, ces phénomènes sont seulement transitoires et le fonctionnement de l’intestin se normalise. Parfois, néanmoins, ces anomalies sont plus persistantes et peuvent nécessiter un traitement médicamenteux.

Dès le retour normal de votre transit, nous procédons au retrait de la sonde urinaire, des drains et des cathéters. Ces derniers nous ont permis de vous hydrater et de calmer vos douleurs.

En l’absence de complication, votre hospitalisation après une chirurgie du pancréas dure entre 5 et 10 jours. A votre sortie, des médicaments contre la douleur sont prescrits. Dans certains cas, une infirmière à domicile sera nécessaire pour vous épauler dans certains gestes.

Vous reprendrez progressivement vos activités quotidiennes et une activité légère. 

Un arrêt de travail de 4 semaines vous sera prescrit (en tenant compte des particularités de votre travail).

Un mois après l’intervention, vous vous présentez à votre consultation postopératoire. Selon l’évolution de votre état, votre chirurgien vous autorise alors à reprendre vos activités physiques et sportives.

Précautions

Il est conseillé de prendre des douches (le bain est à proscrire pendant un mois).
Ne portez pas de charges lourdes (pendant au minimum un mois).
En cas d’exposition au soleil, prévoyez des protections contre les UV (crème écran total) la meilleure solution reste le port de vêtement propre afin de recouvrir la cicatrice
Evitez la pratique du sport jusqu’à la prochaine consultation.
Votre anesthésiste pourra être amené à vous prescrire des injections sous cutanées afin de prévenir une phlébite ou une embolie pulmonaire.

Les pansements

Il faut laisser les cicatrices à l’air. Le plus souvent il n’y a pas lieu de faire venir une infirmière.
Si des fils sont apparents sur votre cicatrice ils sont résorbables, ils peuvent être mouillés et disparaîtront seuls. Après votre douche, séchez les cicatrices par tamponnements très légers avec une serviette propre.

Régime alimentaire

L’alimentation sera déterminée en fonction de l’intervention qui a été réalisée, et des particularités de votre situation. Vous pourrez être amené à fragmenter votre alimentation en multipliant les repas. Toutes ces informations vous seront détaillées lors de votre sortie par votre chirurgien, et une diététicienne pourra vous conseiller. Une supplémentation en enzymes pancréatiques vous sera peut être prescrite.

Les résultats de l’examen microscopique de la pièce opératoire vous seront communiqués lors de votre hospitalisation ou lors de la consultation post opératoire à un mois.

Les résultats de l’examen pathologique renseignent sur la nature de la tumeur et sur son extension. Cela ne préjuge pas des suites et de l’évolution. Avec ces résultats, un traitement complémentaire peut être nécessaire.

Un suivi régulier avec examen clinique, prise de sang et scanner sera organisé.